Liste des pièces à fournir
- 1 CERFA 16229*01. Télécharger le document
- Actes impactés (-3 mois sauf s’il s’agit d’actes étrangers)
(naissance, naissance de l’époux(se)/ partenaire, naissance des enfants, mariage) -3 mois - 1 justificatif de domicile
- 1 pièce d’identité en cours de validité (copie + original)
Une fois le dossier constitué, prendre rendez-vous auprès du pôle accueil.
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 14/02/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> par périodes de <Variable>nombre de jours</Variable> jours consécutifs pour une durée cumulée de <Variable>durée dans la limite de 6 mois</Variable> selon le calendrier ci-joint.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> sous forme d'un temps partiel à <Variable>indiquer la quotité de travail souhaitée</Variable> le(s) <Variable>indiquer les jours de temps partiel souhaités</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>