Liste des pièces à fournir
- 1 CERFA 16229*01. Télécharger le document
- Actes impactés (-3 mois sauf s’il s’agit d’actes étrangers)
(naissance, naissance de l’époux(se)/ partenaire, naissance des enfants, mariage) -3 mois - 1 justificatif de domicile
- 1 pièce d’identité en cours de validité (copie + original)
Une fois le dossier constitué, prendre rendez-vous auprès du pôle accueil.
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans le secteur privé (Modèle de document)
Vérifié le 17/03/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Fonction</Variable>
<Variable>Destinataire</Variable>
<Variable>Adresse du destinataire</Variable>
<Variable>Commune</Variable>, le <Variable>date</Variable>
<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)</span>
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].
Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>